Медицинская справка обучающегося МУ ДО ЦДТ
1.Медицинская справка выдана __________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
2.Число, месяц, год рождения___________________________Школа, класс______________________________
3.Детское объединение __________________________________________________________________________
4.Домашний адрес ______________________________________________________________________________
5.Заболевания (особо указать имеющиеся противопоказания и какие) ___________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
6.Имеются ли кожные заболевания (какие) __________________________________________________________
7.Заключение врача о состоянии здоровья ребенка ___________________________________________________
8.Заключение врача о возможности занятий в вышеназванных детских объединениях Центра детского творчества (допускается, не допускается) __________________________________________________________
9.Особые указания врача для педагогов ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Врач: _________________________ «______»______________20____г.
Подпись, печать
Р.S.: Пункты 1,2,3,4 могут быть заполнены родителями или ребенком, пункты 5,6,7,8,9 заполняются в медицинском учреждении.